乙肝患者拉米、阿德、替比、恩替都耐药了,还有救吗?_印度仿药韦立得吃法

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作者:上饶市第二人民医院 肝病科 主治医师 王春喜 擅长:慢性乙肝、丙肝等病毒性肝炎的治疗

乙肝患者拉米、阿德、替比、恩替都耐药了,还有救吗?_印度仿药韦立得吃法

五年前(2011年)小姜经人介绍到我们医院综合门诊部找我诊治慢性乙肝。小姜对我详细述说了他的用药经历:小姜在南昌某个体医院错误使用拉米夫定治疗(当时肝功能正常,处于免疫耐药期),服药9个月没有效果,小姜就停药了。停药后六个月左右,小姜转氨酶轻度升高,当地县医院医生考虑他原来曾经服用过拉米夫定,就建议他服用国产阿德福韦酯治疗,一年后阿德福韦酯也耐药。小姜转诊至南昌大学第一附属医院感染科治疗,建议替比夫定联合阿德福韦酯治疗,一开始病毒量明显下降,六个月后病毒反弹至五次方拷贝。

小姜又到上海长海医院感染科求治,建议恩替卡韦联合阿德福韦酯治疗,一开始有效,病毒量下降至四次方拷贝,以后又缓慢升高至六次方拷贝,耐药位点检查提示拉米夫定、阿德福韦酯、替比夫定、恩替卡韦都耐药。

小姜抱着试试看的心态到门诊咨询我,我仔细看过他带来的一大叠检查资料,建议他暂时不要再抗病毒治疗,停恩替卡韦和阿德福韦酯。小姜当时很难接受这种方法,他担心地问我:“王大夫,我现在四种药物都耐药了,如果突然停药,肝炎会突然严重发作吗?”我详细分析给小姜听:乙肝的抗病毒治疗,尤其是年轻“大三阳”患者,必须建立在肝炎明显活动(转氨酶一般要求超过参考高值两倍以上),此时可以获得很好的疗效。小姜在免疫耐受期错误使用拉米夫定,停药后诱发了肝炎,这种免疫清除反应是被动和不充分的,此时匆忙使用各种抗病毒药物,就为以后的多药耐药埋下了祸根。如果继续服用恩替卡韦联合阿德福韦酯,不但无效,而且会使耐药情况越来越复杂。停药后,如果转氨酶没有明显升高就密切观察;如果转氨酶明显升高,再启动抗病毒治疗。停药后的肝炎明显发作,只要及时治疗,都能得到很好的控制,不需要过多担心。

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小姜最终接受了我的建议,停药观察。停药一个月后谷丙转氨酶升高至120,停药两个月时谷丙转氨酶升高至260,小姜显然有点沉不住气了,着急地问我:“转氨酶都260 ,可以开始治疗了吗?”我劝小姜别着急,半个月后再复查,转氨酶又降至150多。一个月后复查,发现转氨酶又降至80左右,我建议继续观察。停药7个月时,谷丙转氨酶升高至340左右,我建议小姜重启抗病毒治疗:恩替卡韦1毫克(0.5毫克,两片)联合阿德福韦酯20毫克(10毫克,两片),三个月后病毒量下降至三次方拷贝,六个月后病毒量小于100拷贝,我建议小姜每天减少10毫克阿德福韦酯,即每天服用恩替卡韦1毫克(0.5毫克,两片)联合阿德福韦酯10毫克。治疗一年后,HBVDNA定量仍然低于检测下限,而且HBeAg定量明显降低,我建议小姜恩替卡韦0.5毫克联合阿德福韦酯10毫克巩固治疗。

2017年1月小姜来复查,肝功能完全正常,HBVDNA定量低于检测下限,已经转成了“小三阳”,彩超提示脾脏肿大恢复正常,更为可喜的,小姜的乙肝表面抗原定量都很低了,只有 51 IU/ml 左右。考虑到目前替诺福韦已经大幅度降价,我建议小姜换用替诺福韦单药继续巩固治疗。

同样是恩替卡韦联合阿德福韦酯,为什么以前无效,之后却获得了很好的抗病毒疗效?外因必须通过内因才能发挥作用,抗病毒药物是外因,自身清除乙肝病毒的能力是内因,年轻的“大三阳”患者需要在免疫清除反应充分激活的情况下,再启动有效的抗病毒治疗,才能获得好疗效,从这一点来说,把握治疗时机很重要。

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