恩替还是替诺?如何选择抗病毒药?了解你可能不知道的乙肝知识_替诺福韦二代taf

  • A+

最近有位朋友,从网上看到我的一些文章后,来到医院找我看病。

36岁,男性,发现“乙肝”10多年,拉米夫定抗病毒治疗3年,近1年偶有肝功能轻微异常,自我感觉是没有休息好引起的。

复查结果出来:谷丙转氨酶处在正常范围,乙肝病毒DNA是3次方。

患者说原来吃的是拉米夫定,3个月前检测HBVDNA是4次方,听人家说恩替卡韦降价了,就自行换了恩替卡韦

患者看到结果后很高兴,说降了1次方。

我说,你的要求也太低了,按一般情况,吃恩替卡韦后不应该降那么一点的。

然后,我又说,您这个换药有问题:

  • 既往使用过拉米夫定或替比夫定的人,由于这两个药和恩替卡韦的耐药通道相似,如果原来有耐药的话,使用恩替卡韦同样也可能耐药;
  • 而如果原来没有耐药,也是不适合换恩替卡韦的,有可能会选择出耐药的病毒株。

这是在抗病毒治疗过程中,很常见的一些问题。

如今是自媒体时代,患者获得咨询的方式越来越多样化,有一些人倾向于断章取义,对于药物的选择,喜欢理所当然的轻率作出决定,或受药物企业宣传的影响,盲目选择药物。

恩替还是替诺?如何选择抗病毒药?了解你可能不知道的乙肝知识_替诺福韦二代taf

今天,龙大夫就带大家了解一些乙肝抗病毒容易忽略的基本知识点,附带就粉丝们常见的问题作统一的答疑。

抗病毒治疗的目的

抗病毒治疗的目的,是抑制HBVDNA复制清除HBeAg(针对HBeAg阳性者)和HBsAg

通过持续的病毒抑制,特别是对同时清除了e抗原和表面抗原的患者,几乎都伴随着血清谷丙转氨酶恢复正常、坏死性炎症活动减少纤维化逐渐减轻

后一条是抗病毒有效后,产生的好的结果,而不是直接的作用

抗病毒治疗还可以降低慢性乙肝病毒感染导致的长期并发症肝衰竭肝细胞癌的风险,并减少HBV向他人的传播

乙肝的抗病毒治疗方案

目前的慢性乙肝病毒感染治疗方案,包括聚乙二醇干扰素和核苷(酸)类似物

还有一些治疗HBV感染的新方法,如单克隆抗体的免疫治疗法和一些联合用药治疗方案等,仍在开发中;有条件时,对一些特定患者,可以尝试参加试验性治疗

  • 1.干扰素的作用:是刺激人体免疫细胞产生抗病毒蛋白,并通过调节机体免疫反应来抗病毒的。

干扰素主要用于不愿意接受长期治疗的代偿期肝病的年轻患者。

干扰素的治疗效果和HBV的基因型有关,HBV A基因型乙肝病毒DNA低谷丙转氨酶高的患者疗效会相对好一些。

  • 干扰素治疗的优点是疗程有限、不会在治疗过程中,治着治着就出现病毒变异和耐药,且疗效更持久。

缺点是副作用对较多,对患者来说都很麻烦,少数时候副作用还会比较严重,比如抑制造血而出现严重的中性粒细胞减少和血小板减少。另外,也不能应用于妊娠女性和失代偿期患者。

  • 2.核苷(酸)类似物的作用:与反转录酶结合,通过造成DNA合成提前终止,而对HBV基因组复制发挥强大的抑制作用。

通俗地说,口服的抗病毒药,是“假冒”病毒制造下一低的“原材料”,让病毒的复制进行不下去,可即使能进行下去,产生的“下一代”也是无用的个体。

这也是抗病毒药需要长期服用的最重要原因!

干扰素的使用

暂时只有皮下注射剂用于临床。

首选的干扰素制剂是长效干扰素,也就是聚乙二醇干扰素(PEG-IFN)α-2a,用法是每周注射1次,1次180μg,连续应用48周。

没有长效干扰素的地方,可以用普通干扰素,每次5MU~10MU,1周3次。

  • e抗原阳性的患者,一般连用16~32周e抗原阴性的患者,疗程12~24个月

核苷(酸)类似物

目前有6种核苷(酸)类似物可以选择,药物的治疗反应和e抗原的状态(阴性或阳性)有关。

e抗原阳性者,对核苷(酸)类似物的反应和谷丙转氨酶的水平有关:如果小于2倍正常值上限,e抗原转阴同时e抗体转阳的概念都不高。

HBVDNA水平高的患者,对核苷(酸)类似物的反应较慢,并且通常在治疗后1~2年后,仍可检测出HBVDNA。所以,一定要使用最强效的药物

如果是HBeAg阴性的人,治疗效果没有规律可言,建议谷丙转氨酶间歇性升高或有明显组织学异常的患者,积极、长期的抗病毒治疗。

恩替还是替诺?如何选择抗病毒药?了解你可能不知道的乙肝知识_替诺福韦二代taf

核苷(酸)类似物药物有哪些?都有什么特点?

  • 01 恩替卡韦

这是所有的抗病毒药中使用最广泛的,因而有更多的安全数据。

恩替卡韦的主要优点是抗病毒活性强,耐药发生率低,5年使用耐药率约为1%

缺点是:当拉米夫定或替比夫定出现耐药时,可能恩替卡韦也耐药。

所以,对于肾功能减退或有肾功能不全风险的患者,如合并糖尿病、高血压的患者,恩替卡韦是比替诺福韦更好的选择。

对肾功能减退的患者,恩替卡韦也要减量使用,但事实上恩替卡韦罕有肾功能损害的报道。

恩替卡韦口服的剂量是,16岁以上及成年人每次0.5mg,每日1次;对于失代偿期患者,剂量可增加到每天1mg。如果是使用过拉米夫定,万不得用恩替卡韦的情况下,剂量也要增加至每天1mg(没有肾功能减退者,最好换成替诺福韦)。

  • 02 替诺福韦

首次抗病毒治疗,或者既往用过其他抗病毒药的人,替诺福韦是一线的抗病毒药物选择(首选)

替诺福韦的用量是每次300 mg ,每日1次。

乙肝患者福音:强效乙肝药韦立得降价进入2019年医保

近期在药企圈发生了一件大事,那就是国家医疗保障局、人力资源和社会保障部带量采购,跟一线药企谈判药品降价的事情,其中不乏几种昂贵的进口药物,在政府部门的谈判下松口降价,这其中就包括被称为“史上最强乙肝药物”的韦立得。 韦立得是原产自美国吉利德

如果肾功能减退,需要调整剂量,或换药

替诺福韦最常见的不良反应是肾毒性和骨毒性,引起肾功能损害和低磷性胃病;因此,如果伴有肾病或重度骨质疏松者,通常首选恩替卡韦。

  • 03 TAF

TAF就是替诺福韦二代。

相对于替诺福韦来说,有效的化学成分剂量更少,从而减轻了不良反应,但还能取得同样的效果,最关键的是对肾功能和骨密度的不良反应更小。

  • 04 拉米夫定

拉米夫定价格低廉。

由于使用的时间最久,有更多的资料证明其安全性是很高的

在抗病毒效果上,比阿德福韦酯能更快而有效,但比替比夫定、恩替卡韦和替诺福韦差一些。

拉米夫定最大的问题是耐药的发生率高,目前多用于HBV和HIV合并感染的患者。

拉米夫定用于HBV和HIV感染的剂量是不一样的,用于HBV感染是每天1次,每次100mg;而用于HIV感染者,可使用更高的剂量,每天1次,每次300mg。

  • 05 阿德福韦

阿德福韦不是一线抗病毒药物,已经不作为首选。

主要用于对拉米夫定耐药时与拉米夫定联用。不过,这种联用可被替诺福韦取代,且效果更强。

阿德福韦的剂量是每天1次,每次10mg

阿德福韦耐药率在使用第一年是很低的,治疗5年后,耐药率高达29%。

  • 06 替比夫定

替比夫定的价值,体现在对妊娠的安全性上,对于肾损害的患者,也有用武之地。不过,该药在欧美国家已经很少使用了,更多的担忧来源于对耐药的考虑。

替比夫定的用量是,每天1次,每次600mg。

替比夫定的抗病毒作用比阿德福韦和拉米夫定略强,可用于肾损害患者,且似乎可稍改善肾功能(这个药国内没有仿制品)。

不过,其引起肌酸肌酶升高,并进而导致肌病和周围神经病变的风险,要引起警惕。

恩替还是替诺?如何选择抗病毒药?了解你可能不知道的乙肝知识_替诺福韦二代taf

抗病毒治疗的谷丙转氨酶(ALT)指标

很多人严格遵守所谓的“标准”指征,认为谷丙转氨酶(ALT)一定要大于2倍正常值上限。

然而,这个上限也有好多个版本,从30~50IU/mL都有。如果按照50来算的话,需要100,这显然使抗病毒指征过于严格,让一些本该治疗的患者错过治疗。

  • 事实上,根据美国肝病学会的建议,实际以男性ALT的正常值上限为30、女性则19为宜

之所以采用这个值,而不是报告单上的参考值,是因为在没有达到传统参考值2位上限的时候,也有轻度、反复的炎症,更容易被忽略,更容易有肝硬化的风险。

恩替还是替诺?如何选择抗病毒药?了解你可能不知道的乙肝知识_替诺福韦二代taf

初始用药的选择

对于没有肝硬化者,初始治疗时,长效干扰素、恩替卡韦、替诺福韦、TAF是首选。

  • 1.尽管口服药更受欢迎,但对于不愿长期接受治疗的人来说,其中的A基因型HBV感染者,在没有禁忌症的情况下,使用干扰素是非常适合的。
  • 2.有肝硬化者,以口服药为主,在代偿期部分人可谨慎使用干扰素,失代偿期则禁用干扰素。

对于不能使用恩替卡韦、替诺福韦、TAF的患者,建议拉米夫定或替比夫定与阿德福韦联用,以减少耐药的风险。

恩替还是替诺?如何选择抗病毒药?了解你可能不知道的乙肝知识_替诺福韦二代taf

有关抗病毒问题的粉丝答疑

龙大夫虽然工作尽快,但平时没有其他事情,爱看书,闲时会看朋友们的留言和私信,一有时间就会回答朋友们的问题。不过有点私心:优先回答粉丝的问题

  • 粉丝甲:除了定期查的常规项目外,怎么发现药物的不良反应?

答:抗病毒治疗后,常规的复查项目包括:HBVDNA、肝功能、乙肝两对半定量,附加的项目有甲胎蛋白、B超等。

为了监测药物的不良反应,在使用阿德福韦、替诺福韦和TAF的时候,要注意每3~6个月查一次肌酐、血磷、尿蛋白,而对于失代偿性肝硬化者,复查的间隔时间最好缩短至每1~3个月一次。

当发现肾功能、尿常规有问题的时候,要积极找原因,确定是药物引起的,要尽快采取措施

使用干扰素治疗,由于不良反应多,复查的项目有些不一样,包括:血常规、肝功能、HBVDNA、TSH(促甲状腺激素释放激素)、乙肝两对半定量等。

  • 粉丝乙:干扰素治疗效果不佳时,有什么补救措施?

答:HBsAg阳性的乙肝,使用干扰素治疗6个月,如果HBsAg没有转阴,或者HBsAg阴性的乙肝,治疗后HBVDNA未达到低于2000 IU/mL的水平,考虑干扰素治疗无效,建议换成口服抗病毒药恩替卡韦或替诺福韦治疗。

  • 粉丝丙:恩替卡韦或替诺福韦治疗1~2年后,仍可检测HBVDNA时怎么办?

答:尽管恩替卡韦和替诺福韦初始治疗,耐药罕见,但仍然有很少的患者治疗1~2年仍能检测出100~500IU/mL的病毒载量,或者HBVDNA在2~3次方之间徘徊。这种情况下要检查一下服药有没有漏服,或服药的方法是否正确,或有没有相互作用的药物。

如果没有以上这些情况,对于坚持用原方案的患者,病毒量低于2000,或仍有下降趋势,可暂时不用调整方案

如果HBVDNA时高时低,或升高,这个时候,最好做耐药检测,或作如下处理:

1、如果原来用的是恩替卡韦,可以直接换成替诺福韦或TAF

2、如果用的是替诺福韦或TAF,则联合恩替卡韦,待HBVDNA检测不出后,再停用TDF或TAF,单用恩替卡韦。

  • 粉丝丁:正在使用阿德福韦酯、拉米夫定、替比夫定的患者,现在需要换药吗?

答:阿德福韦酯、拉米夫定、替比夫定的耐药发生率高,吃的时间越长,越容易耐药,治疗12个月HBVDNA仍然大于1000的患者,或治疗过程中病毒载量升高者,需要改用替诺福韦或TAF

阿德福韦酯耐药可能的,可以换恩替卡韦或加用恩替卡韦。

而对于持续有效时,检测不到HBVDNA的患者,无需换药,因为即使有很高的比例耐药,也总有不耐药的。

记住:有效而不发生不良反应的抗病毒药,才是最好的抗病毒药,而与价格无关,也不要关注某些“神药”公司每天铺天盖地的宣传。

恩替还是替诺?如何选择抗病毒药?了解你可能不知道的乙肝知识_替诺福韦二代taf

,

这段话也许对于您来说没有任何意义,但是对于那些在遭受苦难的人来说,他们需要别人的关怀与鼓励。 这都是善意的。谢谢读者的理解。

一个好的心态对于治疗癌症有很大的帮助,而且癌症现在还是有很多的被治愈的,不用过于操心,操心只能给身体带来不适,可以多出去游玩,做些开心的事情,也可以给病人服用些抗癌的中药,增强下病人的身体素质,人身体好些了,自然病人对于康复有很大的希望,自然心态也会好的。

weinxin
微信咨询
这是我的微信扫一扫